Elektronischer Anamnesebogen
Abbruch
Einwilligungserklärung
Datenschutzverordnung Auftragsverarbeitung nach Art 28 DSGVO
Gegenstand dieser Verordnung ist die Durchführung folgender Aufgaben:
Medizinische Abklärung
Untersuchung
Behandlung
Folgende Datenkategorien werden verarbeitet:
Patienten-Name und Adresse
Telefonnummer, Email Adresse
Sozialversicherungsnummer und Geburtsdatum
Relevante Gesundheitsdaten und Befunde
Der Auftragnehmer erklärt rechtsverbindlich, dass er alle mit der Datenverarbeitung beauftragten Personen vor Aufnahme der Tätigkeit zur Vertraulichkeit verpflichtet hat oder dieser einer angemessenen gesetzlichen Verschwiegenheitsverpflichtung unterliegen. Insbesondere bleibt die Verschwiegenheitsverpflichtung der mit der Datenverarbeitung beauftragten Personen auch nach Beendigung ihrer Tätigkeit und Ausscheiden beim Auftragnehmer aufrecht.
Der Auftragnehmer erklärt rechtsverbindlich, dass er alle erforderlichen Maßnahmen zur Gewährleistung der Sicherheit der Verarbeitung nach Art 32 DSGVO ergriffen hat (Einzelheiten sind der Anlage./1 zu entnehmen).
Der Auftragnehmer ergreift die technischen und organisatorischen Maßnahmen, damit der Auftraggeber die Rechte der betroffenen Person nach Kapitel III der DSGVO (Information, Auskunft, Berichtigung und Löschung, Datenübertragbarkeit, Wiederspruch, sowie automatisierte Entscheidungsfindung im Einzelfall) innerhalb der gesetzlichen Fristen jederzeit erfüllen kann und überlässt dem Auftraggeber alle dafür notwendigen Informationen. Wird ein entsprechender Auftrag an den Auftragnehmer gerichtet und lässt dieser erkennen, dass der Antragsteller ihn irrtümlich für den Auftraggeber der von ihm betriebenen Datenanwendung hält, hat der Auftragnehmer den Antrag unverzüglich an den Auftraggeber weiterzuleiten und dies dem Antragsteller mitzuteilen.
Der Auftragnehmer unterstützt den Auftraggeber bei der Einhaltung der in den Art 32 bis 36 DSGVO genannten Plichten (Datensicherheitsmaßnahmen, Meldungen von Verletzungen des Schutzes personenbezogener Daten an die Aufsichtsbehörde, Benachrichtigung der von einer Verletzung des Schutzes personenbezogene Daten betroffenen Personen, Datenschutz-Folgeabschätzung, vorherige Konsultation).
Dem Auftraggeber wird hinsichtlich der Verarbeitung der von ihm überlassenden Daten das Recht jederzeitiger Einsichtnahme und Kontrolle, sei es auch durch ihn beauftragte Dritte, der Datenverarbeitungseinrichtungen eingeräumt. Der Auftragnehmer verpflichtet sich, dem Auftraggeber jene Informationen zur Verfügung zu stellen, die zur Kontrolle der Einhaltung der in dieser Vereinbarung genannten Verpflichtungen notwendig sind.
Ich nehme zur Kenntnis, dass durch die Übermittlung der Daten (unberechtigte) Dritte Kenntnis über die Informationen erhalten können und diese Daten verändert werden können. Mir ist bewusst, dass dies zur Offenlegung meines Gesundheitszustandes führen kann. Diese Einwilligung kann jederzeit wiederrufen werden. Die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung meiner Daten bleibt Bis zum Einlagen des Wiederrufes davon unberührt.
Abgeschlossen zwischen Scanscreening und Patienten/Innen:
Vorname
Nachname
E-Mail
Ich habe alle oben stehenden Punkte gelesen und stimme zu.
Elektronischer Anamnesebogen
Für Ihre optimale Vorsorgeuntersuchung füllen Sie bitte folgende Formularseiten aus. Die Daten werden über eine gesicherte Verbindung an scan SCREENING übertragen.
Persönliche Daten
Bitte tragen Sie hier Ihre persönlichen Daten ein.
Vorname
Nachname
Straße
PLZ Ort
SV-Nr.
SV-Träger
Geburtsdatum
Telefon
E-Mail
Privatversicherung
Titel
Krankengeschichte
Kinderkrankheiten
Frühere Krankheiten und Operationen
Krankengeschichte
Bitte kreuzen Sie Ihre aktuellen Beschwerden an.
Konzentration
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
Kopfschmerzen
Schwindel
Schilddrüse
Gefäßoperation
Herz
Lunge
Magen-Darmtrakt
Leber / Gallenblase / Bauschspeicheldrüse
Nieren / Nebennieren / Harnblase
Prostata / Samenbläschen
Gebärmutter / Eierstöcke
Halswirbelsäule (Nackenschmerzen)
Brust (Rückenschmerzen)
Lendenwirbelsäule (Kreuzschmerzen)
Kopf
Hals
Brust
Bauch
Wirbelsäule
Extremitäten
Bitte kreuzen Sie Ihre aktuellen Beschwerden an.
Rechte Schulter
Linke Schulter
Rechter Ellenbogen
Linker Ellenbogen
Rechtes Hüftgelenk
Linkes Hüftgelenk
Rechtes Handgelenk
Linkes Handgelenk
Rechte Fingergelenke
Linke Fingergelenke
Rechtes Kniegelenk
Linkes Kniegelenk
Rechtes Sprunggelenk
Linkes Sprunggelenk
Rechte Zehengelenke
Linke Zehengelenke
Nicht angeführte Körperregionen bitte hier eintragen:
Lebensstil-Faktoren
Rauchen
nie
aufgehört
00-10 Zigaretten täglich
10-20 Zigaretten täglich
über 20 Zigaretten täglich
Falls aufgehört, wann?
Alkohol
nie
gelegentlich
regelmäßig
Schlafen
Abendmensch
Morgenmensch
Ich schlafe mit Einschlafhilfe
Trinken
weniger als 2 Liter
2 - 3 Liter
mehr als 3 Liter
Berufliche Tätigkeit
fixes Arbeitsschema
flexible Zeiten
Stressfaktor
gering
mittel
hoch
Ernährung
einseitig
Mischkost
Zeitpunkt der Hauptmahlzeit
Früh
Mittag
Abend
Bewegung/Fitness
regelmäßig
gelegentlich
nie
Sportarten
Mentale/geistige Regeneration (z.B. autogenes Training, Malerei, Musik, Lesen, andere Freizeitgestaltungen
Aktuelles Gewicht (kg)
Aktuelle Größe (cm)
Weitere Faktoren
Stuhl
regelmäßig
Stuhl zurückhalten
Blut im Stuhl
Brennen
Harn
regelmäßig
Harn zurückhalten
Blut im Harn
Brennen
Beinödeme
Beinödeme
Atemnot
gar nicht
in Ruhe
bei Belastung
Familienanamnese und Hauttyp
Familienanamnese
Schilddrüsenerkrankungen
Zuckerkrankheit
Übergewicht
Bluthochdruck
Schlaganfälle
Herzinfarkt
Lungeninfarkt
Thrombose
Krampfadern
Depression
Rheuma
Tumore
Falls ja, welche?
Hauttyp
Englisch
Germanisch
Mischtyp
Mediterran
Abschließende Fragen
Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welche?
Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche?
Letzte gynäkologische Kontrolle (Datum)
Letzte urologische Kontrolle (Datum)
Andere fachärztliche Kontrollen (Arzt / Datum)
Vitalitäts-Check
Wie viele faustgroße Portionen Obst & Gemüse konsumieren Sie im Durchschnitt täglich?
Obst-Einheiten
0
1
2
3
4
5
6
7
Gemüse-Einheiten
0
1
2
3
4
5
6
7
Woher beziehen Sie Ihr Obst & Gemüse?
Supermarkt
Biobauer
Eigener Garten
Wissen Sie, wie viel Obst & Gemüse man pro Tag essen sollte?
Ja
Nein
Trinken Sie Smoothies?
Ja
Nein
Wie oft pro Woche essen Sie Fisch?
Bitte wählen
nie
1 bis 2 x
öfter als 2 x
Wie oft pro Tag essen Sie Süßspeisen?
Bitte wählen
nie
1 bis 2 x
öfter als 2 x
Wie oft pro Woche trinken Sie Alkohol?
Bitte wählen
nie
1 bis 2 x
öfter als 2 x
Rauchen Sie?
Nein
Ja
Wenn ja, wieviele Zigaretten pro Tag?
Wie hoch ist Ihre Stressbelastung?
Bitte wählen
gering
mittel
hoch
Wie oft pro Woche treiben Sie Sport?
Bitte wählen
nie
1 bis 2 x
öfter als 2 x
Wie zufrieden sind Sie mit Ihrem Gewicht?
zufrieden
möchte ich verbessern
Ihr derzeitiges Gewichtin kg
Wieviel Liter Wasser trinken Sie täglich?
Wieviele Stunden schlafen Sie täglich?
Welche Bereiche möchten Sie gerne unterstützen?
Sehkraft
Gesundheit der Knochen
Unterstützung des Immunsystems
Herzkreislauf-Gesundheit
Muskelaufbau
Normale Leberfunktion
Immunaktivität
Normale Magendarmflora
Stimmungsaufhellung
Hautgesundheit
Schilddrüsenfunktion
Verdauung
Altersmüdigkeit
Normale Nierenfunktion
Allergien
Vorbeugung von Thrombose
Optimale Leistungsfähigkeit
Blutzuckerhaushalt
Antioxidative Abwehr
Stoffwechsel
Hirnfunktion
Zeitmangel beim Essen
Normale Knorpelfunktion
Vergesslichkeit
Normaler Insulinspiegel
Histaminausschüttung
Elektrolytersatz
Gesunder Blutdruck
Wann haben Sie das letzte Mal Antibiotika genommen?
Nehmen Sie Zusatznährstoffe?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Verwenden Sie Ätherische Öle?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Bei welchen weiteren Problemen hätten Sie gerne Hilfe?
Priorität 1
Priorität 2
Priorität 3
Priorität Gewicht
Was ist ihr primäres Ziel?
reduzieren
definieren
Muskelaufbau
Haben Sie bereits Maßnahmen eingeleitet?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Wenn ja, warum denken Sie, Ihre Ziele bis dato nicht vollständig erreicht zu haben bzw. wo sind Schwierigkeiten aufgetreten?
Sind Sie für eine Empfehlung offen, wenn ich Ihnen eine gezielte Lösung zu den genannten Schwierigkeiten bzw. Zielen anbieten kann?
Ja
Nein
Wissen Sie Näheres zum Thema Antioxidantien?
Ja
Nein
Veränderung des Lebensstils bezüglich Ernährung?
Optimierung der Ernährung und gleichzeitige Unterstützung mit rein pflanzlichen Nährstoffen?
Was können Sie selbständig sofort machen?
mehr Obst essen
weniger Zucker konsumieren
Alkohol reduzieren
mehr "buntes" Gemüse essen
mit dem Rauchen aufhören/reduzieren
mehr Sport und Bewegung machen
Welche der folgenden Möglichkeiten sind für Sie relevant?
Fertig! Drücken Sie jetzt auf Senden und Ihr
elektronischer Anamnesebogen wird
an scan SCREENING übertragen.
Haben Sie Probleme mit dem Schlucken von Presslingen?
Ja
Nein